Contesta el siguiente formulario: Tratamiento de Reemplazo Hormonal Bio-Idéntico de la Mujer Nombre Escribe tu correo electrónico Teléfono Edad Fecha de nacimiento Motivo principal de consulta: Fecha de último periodo ¿Tus periodos son de 28 o 30 días? 28 30 ¿Conservas la matriz y ovarios? En caso de que no tengas matriz ¿el motivo? ¿Cuántos embarazos tuviste? ¿Partos o cesáreas? ¿Tus sangrados son abundantes? o ¿escasos o con coágulos? o nada de lo anterior. ¿Sensibilidad en el busto? ¿Dolor de cabeza, migrañas o mareos? ¿Antojos por dulce? ¿Comes muchos carbohidratos? (Pastas, harinas, frutas, granos, cereales, azúcar) ¿Resequedad vaginal o dolor al coito? ¿Eres sexualmente activa? ¿Tienes un método de anticoncepción? Libido del 1 al 10 siendo 10 la más alta: 12345678910 ¿Caída de cabello ? ¿Bochornos o calores ? Pies o manos frías ¿Cambios en la distribución de la grasa corporal? ¿Disminución de la masa muscular? ¿Flacidez? ¿Celulitis? ¿Haces ejercicio? ¿Cuántos días a la semana? (Cardio, Yoga o Pilates)) ¿Dolores articulares? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Depresión? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Ansiedad? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Angustia? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Mala memoria? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Irritabilidad? Del 1 al 10, siendo 10 el nivel más alto 12345678910 ¿Niebla o confusión mental? Del 1 al 10 tu nivel de las siguientes preguntas siendo 10 la más alta: 12345678910 ¿Estrés? siendo 10 la más alta 12345678910 ¿Tienes miomas uterinos? ¿Tienes fibrosis mamaria? ¿Calidad del sueño? BuenaMalaRegular ¿Problemas digestivos? ColitisGastritisAcidezReflujoGases EstreñimientoDiarreasNinguno Durante el periodo menstrual ¿hay más gases? o ¿vas muy seguido al baño? ¿Cursas alguna enfermedad actualmente? ( qué tratamiento tomas en caso de tener diagnóstico) Cirugías que hayas tenido incluyendo estéticas: ¿Cuantos vasos de agua tomas al día? ¿Consumes café y cuantas tazas? ¿Cuál es tu nivel de energía? Del 1 al 10, siendo 10 la más alta 12345678910 ¿Alguna vez has tenido reemplazo de hormonas? Bioidénticas o sintéticas ¿Por cuánto tiempo? Especificar nombre del producto ¿Estás tomando alguna medicina, vitaminas o suplementos? Si quieres agregar un comentario sobre tus síntomas o signos lo puedes describir ENVIAR RESPUESTAS
